Esboços da estrutura da sessão de TCC: Guia do Terapeuta

Este artigo é um trecho do guia de livros Shortform para "Terapia Cognitivo-Comportamental: Basics and Beyond" , de Judith S. Beck. Shortform tem os melhores resumos e análises do mundo sobre livros que você deveria estar lendo.

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Qual é a estrutura típica de uma sessão de TCC? Como o fato de ter uma estrutura clara ajuda seu paciente? 

Ter uma estrutura regular de sessões de TCC garante que o paciente e o terapeuta estejam na mesma página e ambos saibam o que esperar. Cada sessão deve seguir uma estrutura clara composta de tarefas como identificação de problemas, definição de metas e atribuição de tarefas de casa. 

Continue lendo para encontrar esboços de estruturas exemplares de sessões de TCC.

Estrutura da sessão de TCC: Tipos de sessões

Em Terapia Cognitivo-Comportamental: Basics and Beyond, a psicóloga Judith Beck descreve as estruturas ideais das sessões de TCC. 

Cada estrutura de sessão de TCC consiste em atividades regulares. Aqui, examinaremos a estrutura da sessão de TCC para três tipos de sessões:

• A sessão de avaliação, que tem como objetivo criar uma conceituação cognitiva do paciente
• A primeira sessão de terapia, onde o tratamento e a solução de problemas serão iniciados
• Cada sessão de terapia posterior, na qual o tratamento continua e o paciente progride em direção à autossuficiência

As estruturas das sessões de TCC se referirão a tarefas como solução de problemas, identificação de crenças e atribuição de tarefas de casa. 

A sessão de avaliação

O objetivo da sessão de avaliação é começar a construir uma conceitualização cognitiva do paciente. O tratamento e a solução de problemas NÃO devem ser feitos até a primeira sessão de terapia.

Prepare-se reunindo todas as anotações disponíveis, inclusive trabalhos anteriores de psiquiatria.

• Verifique se o paciente fez um check-up médico recente - um problema orgânico, como hipotireoidismo, pode ser diagnosticado erroneamente como depressão.

Convide um membro da família ou amigo para participar, mas comece a reunião sozinho com o paciente e discuta quando trazer a outra pessoa para a sessão.

Defina a pauta e transmita as expectativas para a sessão.

• "Esta é uma sessão de avaliação. Farei muitas perguntas para determinar o diagnóstico. Algumas perguntas podem não ser relevantes. Tudo bem?"
• "Gostaria de saber mais sobre os sintomas que você tem apresentado e como tem se comportado ultimamente. Pedirei que me diga qualquer outra coisa que ache que eu deva saber. Em seguida, estabeleceremos metas amplas, compartilharei as impressões iniciais e o que devemos focar no tratamento. No final, verei se você tem outras perguntas. Tudo bem?"
• "Há mais alguma coisa que você queira abordar hoje?"

Conduzir a avaliação.

• Obtenha um histórico médico e social completo.
• Peça aos pacientes que descrevam seu dia típico. Procure variações no humor; como eles interagem com outras pessoas; como funcionam em casa e no trabalho; como passam o tempo livre.
• Identificar dificuldades em sua vida diária a serem abordadas (por exemplo, dificuldade para dormir, isolamento social, oportunidades limitadas de domínio ou atraso nos trabalhos escolares).
• Pergunte sobre experiências positivas ("quais são as melhores partes do dia?")
• Pergunte sobre estratégias de enfrentamento ("mesmo estando cansado, como você conseguiu ir para a aula?")
• Estruture as perguntas para obter o que você precisa: "Para as próximas perguntas, preciso apenas de um sim ou não".
• Termine com: "Há algo que você esteja relutante em me contar? Não precisa me dizer o que é. Só preciso saber se há mais para contar".

Discuta a possibilidade de trazer o convidado para a sessão e pergunte se há algo que o paciente queira guardar do convidado.

• Pergunte ao hóspede o que é mais importante para você saber.
• Se o convidado se concentrar nos aspectos negativos, pergunte sobre as qualidades positivas e os pontos fortes do paciente.

Relate suas impressões.

• "Precisarei de tempo para revisar minhas anotações para estabelecer o diagnóstico. Mas minhas impressões até agora são [estas]."

Defina metas iniciais amplas.

• "Estabeleceremos metas mais específicas, mas, em linhas gerais, deveríamos dizer que nossas metas são: reduzir a depressão, ir melhor na escola, voltar a se socializar?"
• "No futuro, encontraremos problemas para resolver e nos envolveremos na resolução de problemas, examinaremos seu pensamento deprimido e as evidências e apresentaremos soluções." Explique o que isso significa.
• "Planejaremos nos reunir a cada X semanas e, posteriormente, com menos frequência. Minha estimativa do número de sessões necessárias é de 8 a 14. Decidiremos juntos o que é melhor."

Obter feedback do paciente.

• Como isso soa? Está bom? Você quer voltar na próxima semana?

Procure indicações de que o paciente não tem certeza de que está se comprometendo com o tratamento.

• Reforce positivamente sua expressão de ceticismo. "É perfeitamente compreensível que você ache que isso não vai funcionar. Obrigado por compartilhar isso."
• Pergunte: "O que faz você pensar que eu não posso ajudar ou que esse tratamento não vai funcionar?"
• "Não posso lhe dar uma garantia de 100%. Mas não há nada que você tenha me dito que me faça pensar que não funcionará."
• Se o paciente disser que isso não funcionou no passado: "Seu último terapeuta estabeleceu agendas; anotou o que deve ser lembrado; pediu feedback?" e assim por diante, cobrindo seu procedimento habitual. Se não, então "Parece que nosso tratamento aqui será diferente. Se fosse exatamente igual às suas experiências anteriores, eu não teria tanta esperança".
• Se sim, você precisará descobrir exatamente o que ocorreu no passado e como o tratamento falhou.

Após a sessão, desenvolva sua hipótese sobre o modelo cognitivo e o plano de tratamento.

• Concentre-se primeiro em resolver os problemas imediatos de curto prazo e, em seguida, trabalhe mais nas crenças fundamentais no meio do caminho.
• Talvez você ainda não tenha certeza se deve se concentrar nos antecedentes históricos ou em outras crenças disfuncionais que não foram mencionadas.

Criar metas diferentes daquelas que o paciente articulou.

• Investigar crenças disfuncionais sobre X.
• Identificar e reagir a pensamentos automáticos.

Sessão inicial de terapia

A primeira sessão de terapia é quando você pode começar a resolver os problemas e tratar o paciente.

Como sempre, descreva a pauta, pergunte se está tudo bem e pergunte se o paciente gostaria de acrescentar algo.

• Justificativa: "Faremos isso no início de cada sessão para termos certeza de que teremos tempo de cobrir o que é mais importante para você."
• Linguagem: "Em alguns minutos, discutiremos seu diagnóstico e como isso afeta seus pensamentos". Isso indica que a definição da agenda ainda não foi concluída.
• Problemas crônicos (como discussões com a família) geralmente podem ser adiados para uma sessão futura.

Faça uma verificação de humor.

• "Diga-me em uma ou duas frases como você se sentiu durante a maior parte da semana?"
• O ideal é que o paciente preencha um questionário previamente.
• Se isso for difícil para o paciente, simplifique a pergunta: "qual era o seu humor, em uma escala de 0 a 10?"

Obtenha uma atualização.

• Pergunte se algo significativo aconteceu desde a sessão de avaliação.
• Para um problema relatado, pergunte o quanto ele foi incômodo ou significativo e, em seguida, priorize de acordo com a gravidade.

Discuta o diagnóstico do paciente.

• Use linguagem humana: "A avaliação mostra que você tem uma depressão moderada. Quero que saiba que essa é uma doença real. Não é a mesma coisa que as pessoas dizerem: 'ah, estou tão deprimido'." Evite usar o rótulo de um diagnóstico de transtorno de personalidade.
• Seja realista: "Eu sei disso porque você tem os sintomas deste manual de diagnóstico (DSM). O manual lista os sintomas de cada transtorno de saúde mental, assim como um manual de neurologia listaria os sintomas de uma enxaqueca."
• Normalize a situação: "É muito comum que as pessoas com depressão se sintam assim." "A maioria das pessoas deprimidas começa a se criticar por não ser igual." "Às vezes é difícil entender esses pensamentos."
• Conecte as reações do paciente à condição: "Os pensamentos que você tem tido são resultado da sua depressão. Não há nada de errado com você."
• Transmita otimismo para evitar a sensação esmagadora do diagnóstico: "Felizmente, Terapia Cognitivo-Comportamental é eficaz para ajudar as pessoas a superar a depressão. Já vi muitos pacientes melhorarem com o curso da terapia."
• Analogia: "Para todas as pessoas com depressão, é como se elas estivessem vendo a si mesmas e ao mundo por meio de óculos cobertos de tinta preta (faça uma pantomima). Isso faz com que tudo pareça escuro e sem esperança. O que faremos na terapia é raspar a tinta preta (pantomima) para que você veja as coisas de forma mais realista. Está claro?"

Identificar problemas e estabelecer metas.

• "Vamos analisar os problemas que você tem tido." "Parece que você tem esses problemas principais no momento: [listar os problemas]. Há mais algum?"
• "Você gostaria de escrevê-las, ou eu deveria?"
• Inverta os problemas relatados em metas e, em seguida, transforme-os em itens de lição de casa.
  • Problema: "Não sinto mais vontade de sair com os amigos". 
  • Meta: "Ter uma vida social ativa".
  • Dever de casa: "Ligue para a Jessica esta semana para almoçar".
• Obtenha uma resposta em vez de ditar: "Ajudaria se você respondesse ao pensamento? O que você poderia lembrar a si mesmo?"
• Tornar as metas amplas mais específicas.
  • Paciente: "Eu gostaria de ser mais feliz". 
  • Terapeuta: "Se você fosse mais feliz, o que estaria fazendo?"
• Faça com que a meta seja algo sobre o qual eles tenham controle. 
  • Menos controle: "Eu gostaria que meu chefe parasse de me pressionar". 
  • Mais controle: "Aprender novas maneiras de falar com meu chefe".
• Para pacientes deprimidos, tente discutir o problema da inatividade. Superar a passividade e sentir prazer e domínio é essencial.Shortform NotaShortform : De modo mais geral, encontre o problema comum que, se corrigido, produzirá resultados em curto prazo) .

Instrua o paciente sobre o modelo cognitivo.

• "Podemos falar sobre como seu pensamento afeta seu humor? Você consegue se lembrar de um momento em que percebeu sua mudança de humor? No que estava pensando?"
• "Então você teve o pensamento "X". Como esses pensamentos fizeram você se sentir emocionalmente?"
• "Você acabou de dar um bom exemplo de como seus pensamentos influenciam sua emoção." (Mostre um diagrama de Situação → Pensamentos automáticos → Reação).
• Certifique-se de que o paciente possa verbalizar uma compreensão do modelo. "Você pode me falar com suas próprias palavras sobre a conexão entre pensamentos e sentimentos?"
• "Começaremos a avaliar seus pensamentos para ver se eles são 100% verdadeiros, 0% verdadeiros ou algo intermediário. Por exemplo, você pode descobrir que, em vez de (esse pensamento automático), a realidade é (uma explicação alternativa)."
• Se a paciente negar que tem problemas reais, e não apenas pensamentos ruins, responda: "Eu acredito que você tem problemas reais - não quis dizer que você não tem. Vamos resolver esses problemas juntos".

Comece a trabalhar em um problema com o paciente (consulte o próximo capítulo para obter detalhes). O objetivo é discutir uma situação em que o paciente teve dificuldades ou se sentiu disfórico e criar uma solução em conjunto.

Definir a lição de casa. 

• Escreva as tarefas de casa em um papel.
• As tarefas comuns incluem: 
  • Lembre-se do transtorno e dos pensamentos positivos. "Se eu começar a pensar que sou preguiçoso e inútil, lembre-se de que tenho uma doença real, chamada depressão, que torna mais difícil para mim fazer as coisas. Quando meu tratamento começar a funcionar, minha depressão diminuirá e as coisas ficarão mais fáceis."
  • Identificar pensamentos automáticos. 
  • Analise a lista de metas.
• Os pacientes em disforia superestimam o trabalho necessário. Junto com o paciente, estime o tempo necessário para cada item.
• Colabore para encontrar uma maneira de revisar a lição de casa regularmente em vários pontos de contato por dia. Um alarme ajuda.
• Se o paciente não gostar de uma tarefa, sugira torná-la opcional ou excluí-la completamente e pergunte ao paciente o que ele gostaria de fazer.

Faça um resumo no final da sessão.

• "Você pode me dizer o que acha que é mais importante lembrar nesta semana?"

Obter feedback.

• Dê duas chances de feedback - uma ao vivo no final da sessão e outra após a sessão em um Relatório de terapia por escrito.
• "O que você achou da sessão de hoje?"
• "Houve algo nessa sessão que o incomodou? Alguma coisa que eu tenha entendido errado?"
• "Há algo que você gostaria que fizéssemos diferente na próxima sessão?"
• Aqui estão as perguntas que devem ser incluídas em um Relatório de terapia:
  • O que abordamos hoje que é importante para você lembrar?
  • O quanto você sentiu que podia confiar em seu terapeuta hoje?
  • Houve algo que o incomodou na terapia de hoje? Se sim, o que foi?
  • Quanto dever de casa você fez para a terapia hoje? Qual é a probabilidade de você fazer a nova lição de casa?
  • O que você quer garantir que será abordado na próxima sessão?

Cada sessão posterior

Cada sessão após a sessão inicial de terapia é semelhante em sua estrutura, exceto por essas mudanças graduais:

• Com o passar do tempo, a solução do problema se estenderá além dos pensamentos automáticos para as crenças subjacentes.
• À medida que o paciente se sentir melhor, comece a trabalhar na prevenção de recaídas e na antecipação de contratempos, à medida que o paciente se sentir melhor.
• Com o tempo, o paciente desempenhará um papel mais ativo na definição da agenda.

Prepare-se você mesmo para a sessão.

• Qual é a sua conceituação das dificuldades do paciente? 
• Qual foi o progresso que fizemos até agora? No humor? Mudanças comportamentais? Aprofundamento do nível cognitivo?
• Qual é a força de nossa aliança terapêutica? O que preciso fazer hoje para fortalecê-la?
• Alguma ideia disfuncional atrapalhou a terapia?

Antes da sessão, o paciente preenche uma Planilha de Preparação para a Terapia. As perguntas incluem:

• O que conversamos na última sessão que foi importante? O que dizem minhas anotações de terapia?
• Como tem sido meu humor em comparação com as outras semanas?
• O que aconteceu (positivo e negativo) nesta semana que meu terapeuta deveria saber?
• Que problemas eu quero ajuda para resolver? Qual é o nome abreviado de cada um desses problemas?
• Que lição de casa eu fiz? O que eu aprendi? Se eu não fiz, o que me atrapalhou?

Verifique o humor e a medicação.

• "Como está se sentindo? Você estava pensando na semana inteira ou só hoje?"
• Obter a atribuição da mudança. 
  • "Por que você acha que está um pouco menos deprimido?"
  • "Você consegue ver como o seu pensamento e o que você fez afetaram a maneira como você se sentiu, de forma positiva?"
  • Se o paciente apontar uma fonte externa, como uma medicação, diga: "Tenho certeza de que isso ajudou, mas você também se viu pensando de forma diferente ou fazendo algo diferente?"
• Se o paciente não identificar nada para melhorar o humor, fazer uma lista de:
  • Coisas que me fazem sentir melhor
  • Coisas que me fazem sentir pior
• Ao perguntar sobre medicamentos, não faça uma pergunta binária sobre se eles tomam medicamentos, mas sim: "quantas vezes nesta semana você tomou seu medicamento?"

Defina a agenda.

• Reduza os problemas sugeridos pelo paciente a nomes claros e simples, como "candidatar-se a um emprego". Interrompa se as perguntas ficarem muito longas.
• Pergunte quando, na semana passada, eles se sentiram pior.
• Pense em qual problema é o mais importante, qual é o mais solucionável e qual tem maior probabilidade de proporcionar alívio dos sintomas.

Receba uma atualização sobre a semana.

• "Aconteceu mais alguma coisa esta semana?"
• Para cada problema mencionado pelo paciente, pergunte se é um problema sobre o qual precisamos conversar hoje.
• Pergunte quando eles se sentiram melhor nesta semana ou o que aconteceu de positivo.
  • Isso ajuda os pacientes a perceberem que não se sentiram angustiados durante toda a semana.

Revisar a lição de casa. Isso é fundamental para que o paciente continue a fazer a lição de casa.

• O paciente lê em voz alta a tarefa da semana anterior.
• Avalie o quanto eles acreditam nas declarações e crenças adaptativas que escreveram como parte da lição de casa.
• Pergunte: "Você fez a tarefa? O que você aprendeu com ela?"
• "Quais dessas tarefas são úteis para continuar na próxima semana?"
• Considere: o quanto o paciente concordou com cada afirmação nas anotações da terapia da semana passada?

Priorizar a agenda.

• Faça uma lista dos problemas citados. Pergunte se há algum outro problema que seja ainda mais importante do que os que você citou.
• Se o paciente não tiver certeza de como priorizar, pergunte: "Digamos que possamos eliminar cada um desses problemas, um por um. Qual deles faria com que você se sentisse melhor?"
  • Se essa tática for eficaz, ensine a paciente a fazer isso sozinha.
• "Se ficarmos sem tempo, há coisas que podemos adiar para a próxima semana?"
• Como alternativa, pergunte: "quais são os 1 ou 2 problemas mais importantes a serem discutidos?"
• Evite qualquer problema que o paciente possa resolver sozinho ou em outra sessão.

Solução de problemas.

• Faça uma lista dos problemas importantes e pergunte em qual deles você deve trabalhar primeiro. Isso lhes dá responsabilidade ativa em seu tratamento.
• Os objetivos da solução de problemas são:
  • Coletar dados para entender claramente a situação
  • Investigue outras situações em que o problema surgiu e em qual delas o paciente se sentiu mais perturbado.
  • Avaliar os pensamentos automáticos do paciente (evidências a favor e contra)
  • Resolva a situação problemática. Pergunte: "O que seria I se eu estivesse no lugar do paciente?" 
    • Por exemplo, se você estivesse ansioso para uma entrevista e não se sentisse preparado, como tentaria se preparar mais ou se sentir menos ansioso?
  • Reduzir a angústia do paciente e criar alívio dos sintomas no momento.
  • Sugerir mudanças de comportamento a serem aplicadas no futuro.
  • Ensine novas habilidades ao paciente e reforce o modelo cognitivo.
  • Definir novos deveres de casa.
  • Avalie o humor do novo paciente após a solução do problema.
• Se o paciente não souber os detalhes do problema, faça um retrato vívido do cenário e peça ao paciente que o imagine.
• Se você não conseguir resolver um problema, peça ao paciente que diga o nome de uma pessoa que poderia ter o mesmo problema e que conselho ela daria a ele.
• Pergunte: "Preciso fazer alguma coisa para restabelecer o relacionamento?"

Faça resumos com frequência.

• Resumir o conteúdo de um problema. Use as palavras do paciente o máximo possível, pois a paráfrase diminui a intensidade do pensamento automático.
• Faça um resumo da sessão no final. "Você acha que isso é suficiente?"
• À medida que o paciente progredir, peça-lhe que faça um resumo. "O que você acha que é mais importante lembrar nesta semana?

Obter feedback do paciente.

• "O que você achou da sessão?"
• "Há algo que eu tenha feito de errado?"
• "Há alguma coisa sobre a qual deveríamos conversar da próxima vez ou fazer diferente?"

Faça anotações após a sessão.

• Objetivos do terapeuta
• Problemas discutidos
• Pensamentos e crenças disfuncionais, escritos literalmente
• Intervenções feitas na sessão
• Pensamentos e crenças recém-reestruturados
• Tarefas de casa atribuídas
• Itens da agenda para sessões futuras
• Refinamentos na conceituação do paciente

As estruturas de sessão de TCC acima podem ajudá-lo a criar uma estrutura regular e clara para suas sessões futuras. 

---Fim da visualização---

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Aqui está o que você encontrará em nosso resumo completo de Terapia Cognitivo-Comportamental: Fundamentos e além :

• Como usar a TCC para superar a ansiedade, a tristeza, a raiva, a frustração e o estresse
• Como lidar com eventos traumáticos no início de sua vida, para que eles tenham menos influência sobre seu pensamento atual
• As principais maneiras de criar um relacionamento como terapeuta cognitivo-comportamental

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