¿Por qué es tan cara la sanidad en EE.UU.?

¿Por qué es tan cara la sanidad en Estados Unidos?

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¿Por qué es tan cara la sanidad en Estados Unidos en comparación con otros países? ¿Por qué ganan tanto dinero los médicos estadounidenses?

Hay varias razones por las que los costes sanitarios en Estados Unidos son tan exorbitantemente altos. Las tasas de las facultades de medicina son sólo una parte del problema; la razón más destacada es que los precios de la sanidad en Estados Unidos vienen determinados por las fuerzas del mercado. En la mayoría de los demás países, la asistencia sanitaria está, al menos en parte, bajo el control del gobierno.

Para entender cómo se ha llegado a esta situación, tenemos que remontarnos a mediados del siglo XX.

Deuda de las facultades de medicina en EE.UU.

Para ponerlo en perspectiva, los médicos de atención primaria en Estados Unidos ganan un 40% más que los alemanes; los cirujanos ortopédicos, un 100% más. Entonces, ¿por qué es tan cara la sanidad en Estados Unidos?

Parte del problema puede ser la deuda de los estudios de medicina. En Estados Unidos, las facultades de medicina cuestan entre 120.000 y 220.000 dólares (las públicas las más baratas y las privadas las más caras), mientras que en muchos otros países son gratuitas o baratas. Los estudiantes de medicina se gradúan con una deuda media de 170.000 dólares, algunos de ellos desde la licenciatura.

Esta carga de la deuda empuja a algunos estudiantes hacia especialidades más lucrativas, como la dermatología y la oftalmología, en lugar de hacia lo que naturalmente preferirían ejercer.

Pero todo este sueldo puede no ser suficiente. Un estudiante de medicina comenta que los médicos sienten un "extraño complejo de mártir" que les hace pensar que trabajan más por menos dinero que el resto de los estadounidenses. El autor argumenta que esto es un síntoma de la corporativización de la sanidad: los médicos obtienen menos satisfacción de la atención al paciente, por lo que buscan dinero para compensarlo.

Breve historia de la retribución de los médicos

Antes de los años 50, los pacientes estadounidenses no tenían seguro, pagaban a los médicos de su bolsillo y se acogían a una escala móvil informal proporcional a sus ingresos. Los médicos eran de clase media acomodada, pero no rica.

A mediados del siglo XX, la Segunda Guerra Mundial y el consiguiente seguro patrocinado por el empleador, y Medicare Parte B (con sus reembolsos esencialmente ilimitados) condujeron a grandes pagos a los médicos y a una era dorada de compensación. ¿Por qué Medicare pagaba tan generosamente? Dado que la profesión médica se oponía a Medicare, esto formaba parte de un acuerdo para conseguir la aprobación de Medicare: el gobierno se comprometió a no interferir en la práctica de la medicina si los médicos evitaban oponerse a Medicare.

La estructura de reembolso se basó en tarifas retrospectivas "habituales y acostumbradas". "Habitual" se definía como el precio medio de los proveedores locales en el periodo precedente, y "habitual" se definía como el % de la factura que se solía reembolsar (75-90%). El punto clave es que los médicos tenían todos los incentivos para subir sus precios: si los subían hoy, mañana les reembolsarían más, ya que habían subido el precio medio del procedimiento. Durante ese tiempo, los costes se dispararon y las aseguradoras pagaron generosamente.

Esto empezaba a ser un problema evidente, por lo que en 1992 el Congreso y la Asociación Médica Estadounidense crearon la escala de valor relativo basada en recursos (RBRVS), que utiliza unidades de valor relativo (RVU). Se trataba de un intento de normalizar los importes pagados por los procedimientos médicos. El cálculo incluía factores como

El nivel de trabajo y el tiempo dedicado por el médico al servicio
Los gastos generales de la prestación del servicio
El coste de la formación para realizar el servicio
Gastos de mala praxis
Todo ello se multiplicaba por un factor de conversión que variaba según el lugar y se ajustaba anualmente.

Además, Medicare estableció un tope legal a los pagos a los médicos. Si se aprobaba un procedimiento muy valorado, los demás costes tenían que disminuir. Si los pagos totales aumentaban, el factor de conversión tenía que disminuir.

Este sistema es importante y se utiliza mucho. Las aseguradoras privadas suelen ajustar lo que están dispuestas a pagar al RBRVS de Medicare.

En comparación con la tarificación "usual y habitual", la intención de las RVU era limitar la variación de los precios médicos y limitar el crecimiento del coste. Sin embargo, este sistema incentivaba los procedimientos con más tiempo del médico por intervención y más formación requerida. Si se pregunta por qué se hace tanto hincapié en la atención especializada en Estados Unidos, ésta es una de las principales razones. Los procedimientos caros, como las intervenciones cardíacas y la cirugía, se ven recompensados; las prácticas menos cuantificables, como los diagnósticos complejos de neurología, se ven castigadas.

(Nota breve: en particular, las RVU se calibran en función del esfuerzono a la calidad ni a los resultados. Si un procedimiento cuesta más, los hospitales y los médicos cobran más por él, aunque exista una alternativa más barata que funcione mejor para el paciente).

Según el autor, la mediana de los ingresos de los médicos ha aumentado en la última década, incluso cuando los ingresos reales generales en todo el país han disminuido.

Los médicos deciden cuánto cobran

Dado que la atención médica cambia constantemente, el sistema de RVU de Medicare requiere una actualización constante. Medicare asignó la responsabilidad de establecer las RVU a la AMA. El autor considera que esto es tan contraproducente como dejar que el Instituto Americano del Petróleo decida lo que BP y Shell pueden cobrar por la gasolina. Los médicos deciden cuánto se les paga.

Tres veces al año, la AMA convoca al Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo (RUC), que funciona como un senado al servicio de 26 especialidades. La otorrinolaringología tiene un representante, la cirugía general otro, y así sucesivamente.

En estas reuniones, las distintas especialidades deliberan sobre cuánto deben cobrar por cada intervención que realizan. Como es de esperar, hay mucho politiqueo de por medio.

Algunos de los factores utilizados para determinar las UVA se determinan mediante encuestas. Por ejemplo, para el componente temporal de las UVA, se pregunta a los médicos cuánto tiempo dedican a un procedimiento. En realidad, es como preguntarles si les gustaría cobrar más.
Los representantes del RUC utilizarán sus procedimientos mejor pagados como baremo para impulsar otros procedimientos.
Medicare fija un tope legal a los pagos a los médicos, por lo que las especialidades tienen que negociar entre sí los ajustes de las retribuciones. Si una especialidad gana, otra tiene que perder. El autor sostiene que las especialidades con representantes menos políticos y agresivos, como la patología, reciben un trato menos favorable en el RUC.

Las actas y votaciones del RUC son públicas, como se muestra aquí.

(Nota breve: una vez fijadas, estas RVU tienen implicaciones sistémicas a escala nacional, pues empujan a los médicos a realizar los procedimientos mejor remunerados.

Si este sistema se comporta como un sistema económico típico, es probable que entren en juego incentivos perversos. Imaginemos cómo podría adoptarse un nuevo dispositivo médico.

Los fabricantes de dispositivos juegan con las métricas para obtener RVU más altos para nuevos procedimientos, promoviendo procedimientos más complicados que necesitan más formación y tiempos de procedimiento más largos.
A continuación, los fabricantes influyen en los médicos para que apoyen su dispositivo mediante reuniones de ventas y descuentos.
Los médicos presionan para que se aumenten las RVU en la reunión del RUC.
Unas RVU más elevadas atraen a más médicos, que a su vez atraen a más pacientes.
Con el tiempo, el procedimiento se arraiga, a pesar de que no se ha demostrado ninguna ventaja en los resultados de los pacientes.

La AMA también gana directamente por estar a cargo del sistema RVU. Tienen los derechos de autor de los códigos CPT de facturación y cobran derechos de licencia a cualquiera que desee asociar valores RVU con códigos CPT. Con ello ganan 70 millones de dólares al año).

Qué hacer con las facturas de los médicos

Antes de tomar una decisión, pregunte cuánto le costará la asistencia.
Preguntas para un nuevo médico
- ¿La consulta es un centro quirúrgico o pertenece a un hospital? ¿Se cobrarán tasas por las instalaciones?
- ¿Me derivarán sólo a proveedores de la red de mi seguro?
- ¿Pueden enviar mis pruebas a un laboratorio de la red?
- ¿Qué gastos adicionales hay? ¿Llamadas telefónicas, cuotas anuales?
- ¿Me verán en el hospital si estoy hospitalizado? ¿Puedo localizarle los fines de semana?
Preguntas durante la visita
- ¿Cuánto costará este tratamiento? Cuando llegue a casa, busque en Internet una estimación aproximada para su zona.
- ¿En qué cambiará mi tratamiento con esta prueba/examen/cirugía?
  - Si no hay justificación razonable, pasa del tratamiento.
- ¿Dónde se realizará esta prueba/examen/cirugía y cómo afecta eso al precio?
  - ¿Es usted propietario del lugar al que me remite?
- ¿Hay alternativas más baratas que sean igual de buenas?
- ¿Quién más participará en el tratamiento? ¿Recibiré una factura aparte de otro proveedor?
- Si en su búsqueda encuentra un precio sorprendentemente alto, dígaselo a su médico. Puede que no lo supiera.
Espere antes de recibir tratamiento.
- Muchos síntomas se resuelven solos.
- Las exploraciones y pruebas innecesarias obtienen resultados insignificantes que podrían provocar una atención innecesaria.
  - Las resonancias magnéticas de personas de mediana edad pueden mostrar discos abultados aunque el paciente no sienta dolor de espalda. No requieren tratamiento, pero muchos se preocupan y optan por tratamientos innecesarios.

Cambios sistémicos en la demanda

Exigir precios más transparentes antes de la asistencia
- Cuando se les da a elegir entre dos tratamientos de distinto precio, la mayoría de los pacientes eligen el más barato, aunque el seguro cubra ambos.
- Los médicos necesitan ver los precios al hacer sus pedidos, lo que les hará evitar pruebas innecesarias y encontrar alternativas a tratamientos demasiado caros. Los hospitales deben dar a conocer al personal su lista maestra de precios.
- Los proveedores y las aseguradoras cubren contractualmente sus tarifas negociadas en virtud de un acuerdo de confidencialidad. Algunos estados los han declarado ilegales.
Reforma de las demandas por negligencia profesional
- El 80% de los médicos se verán implicados en una demanda por negligencia antes de cumplir los 60 años.
- Poner límites a los daños no económicos.
  - En California, existe un límite de 250.000 dólares por daños indirectos, como el sufrimiento emocional.
- Fomentar el arbitraje en lugar de los pleitos. Esto reducirá el plazo de pago y las costas judiciales para ambas partes.
- Ofrecer garantías para los tratamientos. Algunos centros quirúrgicos garantizan la atención de las complicaciones sin cargo adicional.
Educación médica
- Financiar la facultad de medicina para disuadir a los médicos de sentirse víctimas económicas, lo que lleva a sobrefacturar en aras de la compensación.
- Condonar los préstamos a los médicos que se dediquen a especialidades mal pagadas o trabajen en zonas desatendidas.