CBT Session Structure Outlines: Guía del terapeuta

Este artículo es un extracto de la guía breve del libro "Cognitive Behavior Therapy: Conceptos básicos y más allá" de Judith S. Beck. Shortform tiene los mejores resúmenes y análisis del mundo de los libros que deberías leer.

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¿Cuál es la estructura típica de una sesión de TCC? ¿Cómo ayuda al paciente tener una estructura clara? 

Una estructura regular de las sesiones de TCC garantiza que el paciente y el terapeuta estén en sintonía y sepan qué esperar. Cada sesión debe seguir una estructura clara compuesta por tareas como la identificación de problemas, el establecimiento de objetivos y la asignación de tareas para casa. 

Siga leyendo para encontrar esquemas de estructuras de sesiones de TCC ejemplares.

Estructura de las sesiones de TCC: Tipos de sesiones

En Terapia cognitivo-conductual: Conceptos básicos y más allá, la psicóloga Judith Beck esboza las estructuras ideales de las sesiones de TCC. 

La estructura de cada sesión de TCC consta de actividades regulares. Aquí repasaremos la estructura de la sesión CBT para tres tipos de sesiones:

• La sesión de evaluación, cuyo objetivo es construir una conceptualización cognitiva del paciente
• La primera sesión de terapia, en la que se iniciará el tratamiento y la resolución de problemas.
• Cada sesión de terapia posterior, en la que el tratamiento continúa y el paciente progresa hacia la autosuficiencia.

Las estructuras de las sesiones de TCC se referirán a tareas como la resolución de problemas, la identificación de creencias y la asignación de tareas. 

La sesión de evaluación

El objetivo en la sesión de evaluación es empezar a construir una conceptualización cognitiva del paciente. El tratamiento y la resolución de problemas NO deben realizarse hasta la primera sesión de terapia.

Prepárese reuniendo todas las notas disponibles, incluidos los trabajos psiquiátricos anteriores.

• Compruebe que el paciente se ha sometido a un chequeo médico reciente: un problema orgánico como el hipotiroidismo puede diagnosticarse erróneamente como depresión.

Invite a un familiar o amigo a asistir, pero comience la reunión a solas con el paciente y discuta cuándo incorporar a la otra persona a la sesión.

Establezca el orden del día y transmita las expectativas de la sesión.

• "Esta es una sesión de evaluación. Haré muchas preguntas para determinar el diagnóstico. Es posible que algunas preguntas no sean pertinentes. ¿Le parece bien?"
• "Me gustaría informarme sobre los síntomas que has experimentado y cómo has estado funcionando últimamente. Te pediré que me digas cualquier otra cosa que creas que deba saber. Luego fijaremos objetivos generales, compartiré las impresiones iniciales y en qué debemos centrarnos en el tratamiento. Al final veré si tiene otras preguntas. ¿Le parece bien?"
• "¿Hay algo más que quieras cubrir hoy?"

Realice la evaluación.

• Obtenga un historial médico y social completo.
• Pida a los pacientes que describan su día típico. Busque variaciones en el estado de ánimo; cómo interactúan con otras personas; cómo funcionan en casa y en el trabajo; cómo pasan el tiempo libre.
• Señalar las dificultades de su vida cotidiana que deben abordarse (por ejemplo, dificultad para dormir, aislamiento social, escasas oportunidades de dominio o retraso en las tareas escolares).
• Pregunte por las experiencias positivas ("¿cuáles son las mejores partes del día?")
• Pregunta sobre estrategias de afrontamiento ("aunque estabas cansado, ¿cómo hiciste para ir a clase?").
• Estructura las preguntas para obtener lo que necesitas: "Para estas próximas preguntas, sólo necesito un sí o un no".
• Termina con: "¿Hay algo que te resistas a decirme? No tienes que decirme qué es. Sólo necesito saber si hay algo más que contar".

Hable de traer al invitado a la sesión, y pregúntele si hay algo que el paciente quiera guardar del invitado.

• Pregunte al invitado qué es lo más importante que debe saber.
• Si el invitado se centra en lo negativo, pregúntele por las cualidades positivas y los puntos fuertes del paciente.

Relata tus impresiones.

• "Necesitaré tiempo para revisar mis notas y establecer el diagnóstico. Pero mis impresiones hasta ahora son [estas]".

Establezca objetivos iniciales amplios.

• "Estableceremos objetivos más específicos, pero a grandes rasgos deberíamos decir que nuestros objetivos son: reducir la depresión, ir mejor en la escuela, volver a socializar...".
• "En el futuro encontraremos problemas que resolver y nos dedicaremos a resolver problemas, examinaremos tu pensamiento deprimido y las pruebas, y propondremos soluciones". Explica con detalle lo que esto significa.
• "Planearemos reunirnos cada X semanas, luego con menos frecuencia. Creo que necesitaremos entre 8 y 14 sesiones. Decidiremos juntos qué es lo mejor".

Solicite la opinión del paciente.

• ¿Qué te parece? ¿Te parece bien? ¿Quieres volver la semana que viene?

Busque indicios de que el paciente no está seguro de comprometerse con el tratamiento.

• Refuerce positivamente su expresión de escepticismo. "Es perfectamente comprensible que pienses que esto no va a funcionar. Gracias por compartirlo".
• Pregúntale: "¿Qué te hace pensar que no puedo ayudarte o que este tratamiento no funcionará?".
• "No puedo darte una garantía del 100%. Pero no hay nada de lo que me has dicho que me haga pensar que no funcionará".
• Si el paciente dice que no ha funcionado en el pasado: "¿Su último terapeuta establecía agendas; anotaba lo que había que recordar; pedía retroalimentación?" y así sucesivamente, cubriendo su procedimiento habitual. Si no es así, entonces "Parece que nuestro tratamiento aquí será diferente. Si fuera exactamente igual que tus experiencias pasadas, tendría menos esperanzas".
• En caso afirmativo, deberá averiguar con precisión qué ocurrió en el pasado y por qué fracasó el tratamiento.

Tras la sesión, desarrolle su hipótesis del modelo cognitivo y el plan de tratamiento.

• Céntrese primero en solucionar los problemas inmediatos a corto plazo y, a continuación, trabaje más en las creencias fundamentales a medio plazo.
• Puede que aún no esté seguro de si debe centrarse en los antecedentes históricos o en otras creencias disfuncionales que no se hayan mencionado.

Crear objetivos distintos de los que el paciente ha articulado.

• Investigar las creencias disfuncionales sobre X.
• Identificar y responder a los pensamientos automáticos.

Sesión inicial de terapia

En la primera sesión de terapia se puede empezar a resolver problemas y a tratar al paciente.

Como siempre, describa la agenda, pregunte si le parece bien y si el paciente desea añadir algo.

• Argumento: "Haremos esto al principio de cada sesión para asegurarnos de que tenemos tiempo para cubrir lo que es más importante para ti".
• El lenguaje: "En unos minutos hablaremos de tu diagnóstico y de cómo afecta a tus pensamientos". Esto indica que aún no se ha completado el establecimiento de la agenda.
• Los problemas crónicos (como las discusiones con la familia) suelen poder posponerse para una sesión futura.

Comprueba tu estado de ánimo.

• "Cuéntame en una o dos frases cómo te sentiste la mayor parte de la semana".
• Lo ideal es que el paciente rellene previamente un cuestionario.
• Si esto le resulta difícil al paciente, simplifique la pregunta: "¿cuál era su estado de ánimo, en una escala de 0 a 10?".

Ponte al día.

• Pregunte si ha ocurrido algo importante desde la sesión de evaluación.
• En el caso de un problema notificado, pregunte hasta qué punto ha sido molesto o importante y, a continuación, establezca prioridades en función de la gravedad.

Discutir el diagnóstico del paciente.

• Utilice un lenguaje humano: "La evaluación muestra que tienes una depresión moderada. Quiero que sepas que es una enfermedad real. No es lo mismo que la gente diga: 'oh, estoy muy deprimida'". Evita utilizar la etiqueta de un diagnóstico de trastorno de la personalidad.
• Hazlo real: "Lo sé porque tienes los síntomas de este manual de diagnóstico (DSM). El manual enumera los síntomas para cada trastorno de salud mental, igual que un manual de neurología enumeraría los síntomas de una migraña."
• Normaliza la situación: "Es muy común que las personas con depresión se sientan así". "La mayoría de las personas deprimidas empiezan a criticarse por no ser iguales". "A veces es difícil descifrar estos pensamientos".
• Relacione las reacciones del paciente con la enfermedad: "Los pensamientos que has tenido son consecuencia de tu depresión. No te pasa nada".
• Aporte optimismo para evitar una sensación aplastante de diagnóstico: "Afortunadamente, la terapia cognitivo-conductual es eficaz para ayudar a las personas a superar la depresión. He visto mejorar a muchos pacientes a lo largo de la terapia".
• Analogía: "Para todos los que sufren depresión, es como si se vieran a sí mismos y al mundo a través de unas gafas cubiertas de pintura negra (haz la pantomima). Todo se ve oscuro y sin esperanza. Lo que haremos en la terapia es raspar la pintura negra (pantomima) para que veas las cosas de forma más realista. ¿Está claro?"

Identificar problemas y fijar objetivos.

• "Repasemos los problemas que has tenido". "Parece que tienes estos problemas importantes ahora mismo: [enumera los problemas]. ¿Hay algún otro?"
• "¿Quieres escribirlas tú o lo hago yo?".
• Invierte los problemas comunicados en objetivos y conviértelos en deberes..
  • Problema: "Ya no tengo ganas de salir con amigos". 
  • Objetivo: "Tener una vida social activa".
  • Deberes: "Llamar a Jessica esta semana para comer".
• Provoque una respuesta en lugar de dictarla: "¿Ayudaría si respondieras al pensamiento? ¿Qué podrías recordarte a ti mismo?".
• Concretar los objetivos generales.
  • Paciente: "Me gustaría ser más feliz". 
  • Terapeuta: "Si fueras más feliz, ¿qué estarías haciendo?"
• Haz que el objetivo sea algo sobre lo que tengan control. 
  • Menos control: "Me gustaría que mi jefe dejara de presionarme". 
  • Más control: "Aprender nuevas formas de hablar con mi jefe".
• Para los pacientes deprimidos, trate de discutir el problema de la inactividad. Es esencial superar la pasividad y experimentar placer y maestría. (Nota breve: En términos más generales, busque el problema común que, si se soluciona, producirá resultados a corto plazo).

Educar al paciente en el modelo cognitivo.

• "¿Podemos hablar de cómo tu forma de pensar afecta a tu estado de ánimo? ¿Puedes pensar en algún momento en el que hayas notado que tu estado de ánimo cambiaba? ¿En qué estabas pensando?"
• "Así que tuviste el pensamiento "X". ¿Cómo te hicieron sentir emocionalmente esos pensamientos?".
• "Acabas de dar un buen ejemplo de cómo tus pensamientos influyen en tu emoción". (Muestre un diagrama de Situación → Pensamientos automáticos → Reacción).
• Asegúrese de que el paciente puede verbalizar la comprensión del modelo. "¿Puede hablarme con sus propias palabras de la conexión entre pensamientos y sentimientos?".
• "Empezaremos a evaluar tus pensamientos para ver si son 100% verdaderos, 0% verdaderos o algo intermedio. Por ejemplo, puedes descubrir que en lugar de (este pensamiento automático), la realidad es (una explicación alternativa)."
• Si la paciente responde que tiene problemas reales, no sólo malos pensamientos, responda: "Creo que tiene problemas reales, no quería decir que no los tuviera. Vamos a resolver esos problemas juntos".

Empezar a trabajar en un problema con el paciente (para más detalles, véase el capítulo siguiente). El objetivo es discutir una situación en la que el paciente tuvo dificultades o se sintió disfórico, y crear juntos una solución.

Pon deberes. 

• Escribe las tareas en un papel.
• Entre las tareas habituales se incluyen: 
  • Recuérdate a ti mismo el trastorno y los pensamientos positivos. "Si empiezo a pensar que soy vago y que no sirvo para nada, recuérdame que tengo una enfermedad real, llamada depresión, que me dificulta hacer cosas. A medida que mi tratamiento empiece a funcionar, mi depresión desaparecerá y las cosas serán más fáciles".
  • Identificar los pensamientos automáticos. 
  • Revise la lista de objetivos.
• Los pacientes en disforia sobrestiman el trabajo que les lleva. Calcule con el paciente el tiempo necesario para cada punto.
• Colabora para encontrar una forma de revisar los deberes regularmente en varios momentos al día. Una alarma ayuda.
• Si el paciente se resiste a una tarea, sugiérale que la haga opcional o que la tache por completo, y pregúntele qué le gustaría hacer.

Resumir al final de la sesión.

• "¿Puedes decirme qué crees que es más importante que recuerdes esta semana?".

Solicite información.

• Ofrezca dos oportunidades para hacer comentarios: una en directo, al final de la sesión, y otra después de la sesión, en un informe escrito sobre la terapia.
• "¿Qué te ha parecido la sesión de hoy?".
• "¿Hubo algo en esta sesión que te molestara? ¿Algo en lo que me haya equivocado?"
• "¿Hay algo que le gustaría que hiciéramos diferente en la próxima sesión?".
• Estas son las preguntas que debe incluir un informe terapéutico:
  • ¿Qué hemos tratado hoy que sea importante recordar?
  • ¿Hoy sientes que puedes confiar en tu terapeuta?
  • ¿Ha habido algo que le haya molestado de la terapia de hoy? Si es así, ¿qué ha sido?
  • ¿Cuántos deberes has hecho hoy para la terapia? ¿Qué probabilidades hay de que hagas los nuevos deberes?
  • ¿Qué quiere asegurarse de tratar en la próxima sesión?

Cada sesión posterior

Cada sesión posterior a la sesión inicial de terapia tiene una estructura similar, salvo por estos cambios graduales:

• Con el tiempo, la resolución del problema se extenderá más allá de los pensamientos automáticos hasta llegar a las creencias subyacentes.
• A medida que el paciente se sienta mejor, empezar a trabajar en la prevención de recaídas y anticiparse a los contratiempos, a medida que el paciente se sienta mejor.
• Con el tiempo, el paciente desempeñará un papel más activo en el establecimiento de la agenda.

Prepárese usted mismo para la sesión.

• ¿Cuál es su conceptualización de las dificultades del paciente? 
• ¿Qué progresos hemos hecho hasta ahora? ¿En el estado de ánimo? ¿Cambios en el comportamiento? ¿Profundización del nivel cognitivo?
• ¿Cuál es la solidez de nuestra alianza terapéutica? ¿Qué debo hacer hoy para reforzarla?
• ¿Alguna idea disfuncional ha obstaculizado la terapia?

Antes de la sesión, el paciente rellena una Hoja de trabajo de preparación para la terapia. Las preguntas incluyen:

• ¿De qué hablamos en la última sesión que fuera importante? ¿Qué dicen mis notas de terapia?
• ¿Cómo ha sido mi estado de ánimo en comparación con otras semanas?
• ¿Qué ha ocurrido (positivo y negativo) esta semana que mi terapeuta deba saber?
• ¿Qué problemas quiero resolver? ¿Cuál es el nombre abreviado de cada uno de estos problemas?
• ¿Qué deberes he hecho? ¿Qué he aprendido? Si no los hice, ¿qué se interpuso en mi camino?

Comprueba el estado de ánimo y la medicación.

• "¿Cómo te sientes? ¿Pensabas en toda la semana o sólo en hoy?".
• Atribución del cambio. 
  • "¿Por qué crees que estás un poco menos deprimido?"
  • "¿Puedes ver cómo tu forma de pensar y lo que hiciste afectó a cómo te sentías, de forma positiva?".
  • Si el paciente apunta a una fuente externa, como la medicación, dígale: "Estoy seguro de que le ha ayudado, pero ¿también se ha dado cuenta de que piensa de forma diferente o hace algo distinto?".
• Si el paciente no identifica nada para mejorar el estado de ánimo, hacer una lista de:
  • Cosas que me hacen sentir mejor
  • Cosas que me hacen sentir peor
• Cuando pregunte sobre la medicación, no haga una pregunta binaria de si tomaron medicamentos, sino más bien "¿cuántas veces esta semana tomó su medicación?".

Establece el orden del día.

• Reduzca los problemas sugeridos por el paciente a nombres claros y sencillos, como "solicitar trabajo". Interrumpa si se alargan demasiado.
• Pregúnteles en qué momento de la última semana se han sentido peor.
• Piense qué problema es más importante, cuál tiene más solución y cuál tiene más probabilidades de aliviar los síntomas.

Póngase al día sobre la semana.

• "¿Ha pasado algo más esta semana?"
• Para cada problema mencionado por el paciente, pregunte si es un problema del que tenemos que hablar hoy.
• Pregúnteles cuándo se han sentido mejor esta semana, o qué ha ocurrido de positivo.
  • Esto ayuda a los pacientes a darse cuenta de que no se han sentido angustiados en toda la semana.

Repasar los deberes. Esto es fundamental para que el paciente siga haciendo los deberes.

• El paciente lee en voz alta la tarea de la semana anterior.
• Valora en qué medida creen las afirmaciones y creencias adaptativas que han escrito como parte de los deberes.
• Pregúntale: "¿Has hecho la tarea? ¿Qué has aprendido?"
• "¿Cuáles de estas tareas son útiles para continuar la próxima semana?".
• Piense en lo siguiente: ¿en qué medida está de acuerdo el paciente con cada una de las afirmaciones de las notas terapéuticas de la semana pasada?

Priorizar la agenda.

• Enumera los problemas nombrados. Pregunta si hay algún otro problema aún más importante que los que has nombrado.
• Si el paciente no está seguro de cómo priorizar, pregúntele "Supongamos que podemos eliminar cada uno de estos problemas uno por uno. ¿Cuál le haría sentirse mejor?".
  • Si esta táctica resulta eficaz, enseñe a la paciente a hacerlo por sí misma.
• "Si se nos acaba el tiempo, ¿hay cosas que podamos dejar para la semana que viene?".
• Como alternativa, pregunte: "¿de qué 1 o 2 problemas es más importante hablar?".
• Evite cualquier problema que el paciente pueda resolver solo o en otra sesión.

Resolución de problemas.

• Haga una lista de los problemas importantes y pregúnteles en cuál de ellos deben trabajar primero. Esto les da una responsabilidad activa en su tratamiento.
• Los objetivos de la resolución de problemas son:
  • Recopilar datos para comprender claramente la situación
  • Investiga otras situaciones en las que surgió el problema y en cuál de ellas el paciente se sintió más molesto.
  • Evaluar los pensamientos automáticos del paciente (pruebas a favor y en contra)
  • Resuelva la situación problemática. Pregunte: "¿Qué I hacer si yo estuviera en la posición del paciente"? 
    • Por ejemplo, si estuvieras ansioso por una próxima entrevista y te sintieras poco preparado, ¿cómo intentarías estar más preparado o sentirte menos ansioso?
  • Reduzca la angustia del paciente y alivie los síntomas en el momento.
  • Sugerir cambios de comportamiento para aplicar en el futuro.
  • Enseñar al paciente nuevas habilidades y reforzar el modelo cognitivo.
  • Establece nuevos deberes.
  • Evaluar el estado de ánimo del nuevo paciente tras la resolución del problema.
• Si el paciente no está seguro de los detalles del problema, dibuje una imagen vívida de la situación y pídale que se la imagine.
• Si no puede resolver un problema, pida al paciente que nombre a una persona que pudiera tener el mismo problema y qué consejo le daría.
• Pregunte: "¿Tengo que hacer algo para restablecer la relación?".

Resume a menudo.

• Resumir el contenido de un problema. Utiliza las palabras de los pacientes en la medida de lo posible, porque parafrasear disminuye la intensidad del pensamiento automático.
• Resuma la sesión al final. "¿Cree que con esto está todo dicho?".
• A medida que el paciente avance, pídale que haga un resumen. "¿Qué cree que es más importante que recuerde esta semana?

Obtener la opinión del paciente.

• "¿Qué te ha parecido la sesión?"
• "¿Hay algo en lo que me haya equivocado?"
• "¿Hay algo de lo que deberíamos hablar la próxima vez, o hacer de forma diferente?"

Toma notas después de la sesión.

• Objetivos del terapeuta
• Problemas debatidos
• Pensamientos y creencias disfuncionales, escritos textualmente
• Intervenciones realizadas en sesión
• Nuevos pensamientos y creencias reestructurados
• Deberes asignados
• Puntos del orden del día de futuras sesiones
• Refinamiento de la conceptualización del paciente

Las anteriores estructuras de sesiones de TCC pueden ayudarle a crear una estructura regular y clara para sus futuras sesiones. 

---Fin de la vista previa.

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